Информация об изменениях:
Распоряжением Правительства РФ от 16 октября 2007 г. N 1428-р в настоящее распоряжение внесены изменения
См. текст распоряжения в предыдущей редакции

Распоряжение Правительства РФ от 26 мая 2005 г. N 667-р

Утвердить прилагаемую форму анкеты, подлежащей представлению в государственный орган, орган местного самоуправления, аппарат избирательной комиссии муниципального образования гражданином Российской Федерации, изъявившим желание участвовать в конкурсе на замещение вакантной должности государственной гражданской службы Российской Федерации, поступающим на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации.

Председатель Правительства
Российской Федерации	М. Фрадков	

Москва
26 мая 2005 г.
N 667-р

Информация об изменениях:
Распоряжением Правительства РФ от 16 октября 2007 г. N 1428-р в настоящую форму внесены изменения
См. текст формы в предыдущей редакции
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
(форма)

Анкета
(заполняется собственноручно)
(утв. распоряжением Правительства РФ от 26 мая 2005 г. N 667-р)

                                                                             ┌─────────────────────┐
                                                                             │                     │
                                                                             │                     │
                                                                             │                     │
                                                                             │         Место       │
                                                                             │          для        │
 1.     Фамилия _________________________________________________            │       фотографии    │
                                                                             │                     │
                                                                             │                     │
        Имя _____________________________________________________            │                     │
                                                                             │                     │
                                                                             └─────────────────────┘
        Отчество ________________________________________________

────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────
 2. Если изменяли  фамилию,  имя  или   отчество, то│
 укажите их, а также когда, где и по  какой  причине│
 изменяли                                           │
────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────
 3. Число,  месяц,  год  и  место  рождения   (село,│
 деревня, город, район, область,  край,  республика,│
 страна)                                            │
────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────
 4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда  и│
 по какой причине, если имеете  гражданство  другого│
 государства - укажите)                             │
────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────
 5. Образование (когда  и  какие  учебные  заведения│
 окончили, номера дипломов)                         │
 Направление подготовки или специальность по диплому│
 Квалификация по диплому                            │
                                                    │
────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────
 6. Послевузовское   профессиональное   образование:│
 аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование│
 образовательного  или  научного     учреждения, год│
 окончания)                                         │
 Ученая степень,  ученое  звание  (когда  присвоены,│
 номера дипломов, аттестатов)                       │
────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────
 7. Какими иностранными языками  и  языками  народов│
 Российской Федерации владеете  и  в  какой  степени│
 (читаете и переводите со словарем, читаете и можете│
 объясняться, владеете свободно)                    │
────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────
 8. Классный  чин  федеральной  гражданской  службы,│
 дипломатический  ранг,  воинское  или   специальное│
 звание,  классный  чин  правоохранительной  службы,│
 классный чин гражданской службы субъекта Российской│
 Федерации, квалификационный разряд  государственной│
 службы, квалификационный  разряд или  классный  чин│
 муниципальной службы (кем и когда присвоены)       │
────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────
 9. Были ли Вы судимы,  когда  и за что (заполняется│
 при  поступлении  на  государственную   гражданскую│
 службу Российской Федерации)                       │
                                                    │
────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────
 10. Допуск к государственной тайне, оформленный  за│
 период работы, службы, учебы, его  форма,   номер и│
 дата (если имеется)                                │
────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────

 11. Выполняемая работа с  начала  трудовой  деятельности  (включая учебу
в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу
по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

     При  заполнении данного пункта необходимо именовать организации так,
как они назывались  в  свое время, военную службу записывать  с указанием
должности и номера воинской части.

┌─────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┐
│       Месяц и год       │      Должность с указанием организации      │    Адрес организации     │
│                         │                                             │   (в т.ч. за границей)   │
├────────────┬────────────┤                                             │                          │
│поступления │   ухода    │                                             │                          │
├────────────┼────────────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│            │            │                                             │                          │
├────────────┼────────────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│            │            │                                             │                          │
├────────────┼────────────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│            │            │                                             │                          │
├────────────┼────────────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│            │            │                                             │                          │
├────────────┼────────────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│            │            │                                             │                          │
├────────────┼────────────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│            │            │                                             │                          │
├────────────┼────────────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│            │            │                                             │                          │
├────────────┼────────────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│            │            │                                             │                          │
├────────────┼────────────┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│            │            │                                             │                          │
└────────────┴────────────┴─────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┘

 12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

 13. Ваши  близкие родственники (отец, мать,  братья,  сестры   и  дети),
а также муж (жена), в том числе бывшие.
     Если  родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также
указать их прежние фамилию, имя, отчество.

┌───────────┬─────────────────────┬─────────────────┬──────────────────────┬───────────────────────┐
│  Степень  │    Фамилия, имя,    │Год, число, месяц│     Место работы     │ Домашний адрес (адрес │
│  родства  │      отчество       │и место рождения │    (наименование     │     регистрации,      │
│           │                     │                 │и адрес организации), │     фактического      │
│           │                     │                 │      должность       │      проживания)      │
├───────────┼─────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────┤
│           │                     │                 │                      │                       │
├───────────┼─────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────┤
│           │                     │                 │                      │                       │
├───────────┼─────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────┤
│           │                     │                 │                      │                       │
├───────────┼─────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────┤
│           │                     │                 │                      │                       │
├───────────┼─────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────┤
│           │                     │                 │                      │                       │
├───────────┼─────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────┤
│           │                     │                 │                      │                       │
├───────────┼─────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────┤
│           │                     │                 │                      │                       │
├───────────┼─────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────┤
│           │                     │                 │                      │                       │
├───────────┼─────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────┤
│           │                     │                 │                      │                       │
└───────────┴─────────────────────┴─────────────────┴──────────────────────┴───────────────────────┘

 14. Ваши близкие родственники (отец,  мать,  братья,  сестры  и дети), а
также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и
(или) оформляющие  документы  для выезда на постоянное место жительства в
другое государство ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) _________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _________________
_________________________________________________________________________

 17. Домашний  адрес  (адрес    регистрации,  фактического   проживания),
номер телефона (либо иной вид связи) ____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 18. Паспорт или документ, его заменяющий _______________________________
                                        (серия, номер, кем и когда выдан)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 19. Наличие заграничного паспорта ______________________________________
                                        (серия, номер, кем и когда выдан)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 20. Номер    страхового    свидетельства    обязательного    пенсионного
страхования (если имеется) ______________________________________________

 21. ИНН (если имеется) _________________________________________________

 22. Дополнительные  сведения   (участие  в   выборных   представительных
органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ____________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 23. Мне известно, что  сообщение  о  себе  в  анкете  заведомо    ложных
сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут  повлечь
отказ в  участии  в  конкурсе  и  приеме  на  должность,  поступлении  на
государственную   гражданскую   службу   Российской   Федерации  или   на
муниципальную службу в Российской Федерации.
     На  проведение  в  отношении  меня  проверочных мероприятий согласен
(согласна).

 "_____" ______________ 20__ г.                Подпись __________________

               Фотография и  данные  о  трудовой  деятельности,  воинской
      М.П.     службе  и  об  учебе   оформляемого   лица   соответствуют
               документам, удостоверяющим личность,  записям  в  трудовой
               книжке, документам об образовании и воинской службе.

 "_____" ______________ 20__ г.    ______________________________________
                                         (подпись, фамилия работника
                                              кадровой службы)